본인부담상한액 초과금 환급 을 받으라는 연락이 오셨나요? 의료비가 올해 발생하였고 상한제금액을 초과하였다면 내년에 환급을 받게 됩니다. 즉 건강보험상한제 환급금은 21년에 발생한 의료비에서 급여부분이 상한제금액을 초과할경우 22년도에 환급이 된다는 겁니다. 그래서 오늘은 이러한 본인부담상한액 초과금 환급 신청 등에 대해서 알아보도록 하겠습니다.
본인부담상한액 초과금 환급 신청 방법
진료받은 본인의 계좌로 환급
- 전화로 신청: 1577 – 1000 연결하여 계좌번호 확인
- 우편, 팩스, 지사 방문하여 신청 : 지급신청서
- 공단 홈페이지 접속 : 로그인 – 민원 요기요 – 개인민원 – 환급금 조회 및 신청 – 본인부담상한액 초과금 신청
- The 건강 앱 접속 : 모바일 – 민원 요기요 – 환급금 조회/신청 – 본인부담상한액 초과금 신청
위임자 계좌로 환급(배우자 및 직계가족)
지사를 방문하거나 우편, 팩스, 전화로 신청할 때에는 지급신청서와 위임장, 본인(진료 받은 환자) + 대리인(위임자)의 신분증 사본, 가족관계증명서를 준비하여 신청하면 됩니다.
위임자 계좌로 환급(며느리, 형제, 사위, 제 3자 등)
해당 지사를 방문하거나 우편으로 지급신청서와 위임장 원본 및 진료 받은 환자 기준 가족관계증명서, 본인(환자) + 대리인(위임자)의 신분증 사본을 준비하여 신청하시면 됩니다.
상속 대표자 계좌로 환급
본인부담상한액 초과금 사망자
- 사망자의 경우 환급금 신청방법 : 유선, 팩스, 우편, 방문
- 필요서류 : 지급신청서, 수진자 기준의 가족관계증명서(상세), 상속대표 선정 동의서 (대표상속인 지정 시, 100만원 이하 생략 가능)
- 수진자 기준의 가족관계증명서(상세)로 관계가 확인되지 않은 경우 추가로 가족관계증명서 요구할 수 있음
민법 상속순위
- 직계 비속(자녀, 손자녀) 및 배우자
- 직계존속(부모, 조부모) 및 배우자
- 형제.자매
- 4촌 이내의 방계 혈족(삼촌, 사촌형제등)
본인부담상한액 이란?
과다한 진료비로 인한 가계의 어려움을 덜어 주기 위하여 건강보험을 적용받는 본인부담금 연간 총액이 상한액을 넘는 경우 그 초과액을 공단이 부담하는 제도로 사전급여와 사후환급이 있습니다.
하지만 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급종합병원·종합병원·병원·한방병원·정신 및 재활병원의 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금 등은 제외가 된답니다.
본인부담상한액 기준보험료
보험료 부담수준은 직역별로 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10분위로 나누어 건강보험료 부담수준이 2023년 기준으로 소득 1분위는 83만원, 2~3분위는 103만원, 4~5분위는 155만원, 6~7분위는 289만원, 8분위는 414만원, 9분위는 497만원, 10분위는 780만원의 상한액을 적용 받습니다.
사전급여
같은 요양기관의 1년간(1.1.~12.31.) 본인부담액이 2023년도 기준 780만원을 넘을 경우 진료받은 사람은 780만원까지만 납부하고 그 초과액은 요양기관이 공단에 청구합니다.
- 보건복지부 고시에 따라 본인의 동의를 필요로 하지 않음
- 차상위 대상자 : 동일병원에 입원중 본인부담금 연간 120일이하입원 83만원/120일초과입원 128만원
- 초과하는 경우 사전적용 (2023년 : 연간 120일이하 81만원/120일초과 125만원)
사후환급
- 본인부담액이 개인별 상한액을 넘고 사전급여를 받지 않은 경우 공단이 그 초과액을 환자에게 돌려주는 것
- 상한액기준보험료 산정 전(‘23년 7월) : 요양급여내역의 본인부담금 누적액이 780만원을 넘을 경우 그 초과액을 지급
- 상한액기준보험료 산정 후(‘23년 8월) : ’22년 보험료 부담수준에 따라 결정한 본인부담상한액과 최고상한액 780만원과의 차액을 정산 지급
2023년 본인부담상한액 초과금 지급일
개인별 본인부담상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월말) 시기를 고려하여 매년 8월 경에 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하게 됩니다.
다시 말해서 상한액기준보험료 결정을 하기전이라면 진료 후 다음해 7월까지는 진료연도의 최고 상한액 초과금을 매월 확인하여 지급합니다. 또 상한액기준보험료 결정 이후라면 진료 후 다음해 8월 이후에는 본인부담상한액과 진료연도 최고 상한액의 차액을 지급합니다.
소득분위별 건강보험료 2022
| 소득 분위 | 직장가입자 | 지역가입자 |
| 1분위 | 47,810원 이하 | 1만 원 이하 |
| 2분위- 3분위 | 47,810원 초과 ~ 66,450원 이하 | 1만 원 초과 ~ 18,980원 이하 |
| 4분위 – 5분위 | 66,450원 초과 ~ 89,360원 이하 | 18,980원 초과 ~ 57,720원 이하 |
| 6분위 – 7분위 | 89,360원 초과 ~ 130,120원 이하 | 57,720원 초과 ~ 114,870원 이하 |
| 8분위 | 130,120원 초과 ~ 165,410원 이하 | 114,870원 초과 ~ 159,430원 이하 |
| 9분위 | 165,410원 초과 ~ 226,270원 이하 | 159,430원 초과 ~ 232,800원 이하 |
| 10분위 | 226,270원 초과 | 232,800원 초과 |
2023년도 본인부담 상한 액
| 소득구간 | 본인부담상한액 | 요양병원 120일 초과 입원 |
| 1구간 (1분위) |
83만 원 | 128만 원 |
| 2구간 (2~3분위) |
103만 원 | 160만 원 |
| 3구간 (4~5분위) |
155만 원 | 217만 원 |
| 4구간 (6~7분위) |
289만 원 | 375만 원 |
| 5구간 (8분위) |
414만 원 | 538만 원 |
| 6구간 (9분위) |
497만 원 | 646만 원 |
| 7구간 (10분위) |
780만 원 | 1,014만 원 |